Introducción
En anestesia es deseable medir la profundidad hipnótica, por lo que monitorizar la profundidad anestésica es fundamental en la práctica clínica diaria. El propósito de esta revisión clínica es detectar los factores de riesgo que puedan estar asociados al despertar intraoperatorio. Encontrar las herramientas necesarias para disminuir la incidencia del despertar y el recuerdo transoperatorio. Identificar las consecuencias de daño neurológico secundario a un índice biespectral muy bajo como predictor de daño neurológico severo.
Definición
El índice biespectral (BIS) es un número que evalúa el grado de hipnosis al estimar el nivel de actividad eléctrica cerebral mediante el análisis de las frecuencias de las ondas del electroencefalograma (EEG). Desarrollado fundamentalmente para controlar la hipnosis durante la cirugía.
Funcionamiento del índice biespectral
Existe una variación considerable entre individuos, de modo que la concentración cerebral necesaria para producir pérdida de la conciencia en un individuo no se puede predecir con precisión. Por lo tanto, para asegurar la pérdida de la conciencia, tenemos que administrar grandes dosis de agentes anestésicos, con lo cual incrementamos los efectos secundarios y retraso en la recuperación de la anestesia. Los relajantes musculares inducen la ausencia de dos signos importantes de la profundidad anestésica, que es la frecuencia, la profundidad de la respiración y de los movimientos en respuesta al dolor.
El diámetro pupilar, la frecuencia cardiaca y presión arterial aumentada, lagrimeo y diaforesis. Son datos que pueden no ser específicos del recuerdo transanestésico, sino más bien datos de una anestesia ligera. Cuando se administran relajantes musculares se disminuye notablemente la capacidad para responder al movimiento, lo que predispone al DT(Despertar Transoperatorio). Las respuestas autonómicas o involuntarias como aumento de la frecuencia cardiaca, hipertensión arterial, sudoración, lagrimeo, son signos poco confiables y no son específicos de la conciencia. Ante tal dilema el anestesiólogo debe usar una forma de medir la profundidad anestésica o profundidad hipnótica, y esto se logra mediante la medición del EEG procesado, representa la forma más común de medir la profundidad anestésica.
(Fig. 1). Esquema del funcionamiento del Índice Biespectral.
El BIS interrelaciona frecuencias del EEG convencional evaluando el estado hipnótico del paciente en una escala arbitraria de 0-100. (100 = despierto, O = anestesia muy profunda). Lo correcto es no dar valores absolutos, sino rangos de respuesta, por lo tanto, se considera que un paciente está en un plano hipnótico adecuado cuando el BIS se encuentra entre 60 y 40. Es importante aclarar que se han descrito grandes variaciones interindividuales para un mismo tipo de fármaco. Un BIS dentro de este margen garantiza evitar el despertar en la mayoría de los casos, es decir que se encuentra asociado a una baja probabilidad de DT. La ketamina, el óxido nitroso y el xenón no producen cambios en el BIS, por lo tanto, no son buenos fármacos para medir profundidad hipnótica. Debajo de 40 indica un profundo estado hipnótico. El número BIS se obtiene de la suma de la tasa de ráfaga supresión, índice de supresión, sincronización rápida lenta e índice beta a los que se aplica un modelo estadístico multivariado y se combina utilizando una función no lineal. (Figura 1 y 2).
(Fig. 2). Representación del funcionamiento de la concentración de los anestésicos.
Diagnóstico: Cuadro clínico del síndrome de estrés postraumático por despertar transoperatorio.
Las manifestaciones clínicas del DT son pocas. La habilidad para escuchar las conversaciones que se hacen durante el transoperatorio incluye una serie de datos referidos por los pacientes afectados. Las experiencias comunes de pacientes incluyen escuchar voces o ruidos del equipo quirúrgico, el paciente trata de moverse para alentar al equipo quirúrgico que está escuchando ruidos, voces, sentimientos de ansiedad terrible y miedo por lo que está pasando en ese momento.
En el estudio de Samuelsson y colaboradores, de 46 casos de DT, el 70% reporto sensaciones de tacto. Dolor en el 46%, reacciones emocionales agudas incluyendo impotencia en 65%, pánico y miedo en el 54%, el 80% entendía que es lo que estaba ocurriendo y el 67% trataba de comunicarse para decirle al equipo lo que estaba pasando y sintiendo. Sebel y colaboradores han descrito que más de la mitad de los 26 casos estudiados de DT la percepción auditiva estaba presente pero se sentían paralizados, el 36% de los pacientes pensaban que morirían en corto tiempo, o refirieron su experiencia como la peor de su vida. A corto plazo hay recuerdos que se han relacionado con el DT e incluyen, ruidos, voces, palabras concretas, tacto, sensaciones visuales, pesadillas y una dosis grande de irritabilidad y ansiedad con trastornos del sueño. Lo anterior constituye el llamado Síndrome de estrés postraumático (SEP). La figura 3, muestra las diferentes opciones que pueden ocurrir y su consecuencia en el DT.
Con la serie de datos mencionados no es raro que el paciente desarrolló el llamado SEP. Tiene una incidencia que va del 0- al 70% dependiendo del autor. Se trata de una enfermedad seria que puede durar semanas o varios años, o incluso por el resto de sus vidas. Generalmente daña la función y calidad de vida, que incrementa la posibilidad de suicidio, pero afecta principalmente a tres categorías en la esfera clínica. Síntomas relacionados con ansiedad persistente, que incluye taquicardia, hipertensión arterial, sudoración y recuerdos de situaciones traumáticas, situaciones que se asocian a percepciones de sonidos, sabores y señales del quirófano donde ocurrieron los hechos. Los recuerdos pueden ser tan intensos que ocasionan interrupciones de sus actividades habituales. El paciente puede desarrollar fobias a todos aquellos aspectos relacionados con la atención médica (hospitales, doctores anestésicos etc). Con el tiempo la frecuencia de sus crisis disminuye progresivamente. Algunos otros pacientes pueden desarrollar periodos de depresión, introversión y crisis de neurosis.
(Fig. 3). Despertar transoperatorio y formas de recordar el evento.
Tratamiento
La actividad eléctrica del cerebro se puede monitorizar de varias maneras. La más factible hasta hoy en día es mediante el BIS. El BIS convierte la actividad eléctrica del EEG a un índice de nivel hipnótico. Existen hoy en día varias formas de monitorear el estado de profundidad hipnótica en la práctica clínica de la anestesia. Desde aquellas que son eminentemente clínicas, hasta las más complejas mediante un monitoreo de la actividad eléctrica del cerebro. La forma más accesible es aquella que aplica mediante el llamado BIS. Desde el punto de vista clínico se puede evaluar el estado de conciencia, mediante el simple movimiento corporal, el reflejo pupilar, el diámetro de la pupila, la profundidad de la respiración, el lagrimeo, etc. La forma más común de monitorear el despertar intraoperatorio en la clínica, es el llamado método Score de EVAN, que relaciona el llamado PRST, (P de presión arterial sistólica, R de ritmo cardiaco, S de sudoración de la piel y t de lagrimeo) con la clínica.
Tiene la desventaja de que no son parámetros específicos y sus valores pueden variar entre los individuos. La taquicardia producida por los anticolinérgicos, los beta bloqueadores, los opioides y la anestesia regional, pueden modificar los parámetros de la prueba clínica. Por lo tanto son solo parámetros que nos ayudan a manejar la consciencia intraoperatoria. Existen otras muchas formas de medir la hipnosis en la clínica de la anestesia, como la conductancia de la piel, la técnica del antebrazo aislado, el electromiograma espontáneo, la contractilidad del esfínter esofágico inferior espontáneo y provocado, el monitoreo de la actividad eléctrica del cerebro (EEG), el monitoreo de la actividad eléctrica del cerebro espontáneo, el monitoreo de la función cerebral, potenciales evocados y la entropía. La mayoría de ellos son métodos de monitoreo complejos y poco específicos, algunos de ellos son complicados para realizarse en el quirófano y no están bajo los recursos de anestesiólogo. Finalmente tenemos el índice biespectral que es la forma actual.
BIS
El BIS es solo una de las múltiples formas de monitorizar la profundidad anestésica, hoy por hoy la más factible de realizar en la práctica clínica diaria, especialmente en cirugía mayor o en pacientes graves con factores de riesgo para despertar. El BIS es un método de monitoreo que reduce significativamente el despertar y el recuerdo intraoperatorio comparado con la clínica, sobre todo en pacientes con alto riesgo de despertar intraoperatorio, especialmente si el paciente recibe relajantes musculares. El principal objetivo de usar esta técnica de monitoreo (figura 4), es prevenir al máximo el llamado despertar y recuerdo operatorio, que representa una muy mala experiencia para quien lo sufre, y que además es motivo de demandas legales, dado que deja una serie de secuelas que afectan el área afectiva y emocional. Actualmente se está discutiendo la posibilidad de que el BIS nos permita detectar oportunamente daño isquémico cerebral.
(Fig. 3). BIS ondas biespectral un nuevo signo vital.
Referencias
- Rosow C, Manberg PJ. Bispectral Index Monitoring. Anesthesiology Clinics of North America. 2001;19;154-165.
- Cook TM, Andrade J, Bogod DG et al. 5th National Audit Project on accidental awareness during general anaesthesia. Patient experience, human factor, sedation consent, and medicolegal issues. Br. J Anesth 2014:113:560- 574.
- Ghoneim MM. Incidence of and risk factors for awareness during anaesthesia. Best Practice in Research and Clinical Anaesthesiology 2007;21:327-343.
- Gibbs FA, Gibbs El, Lennox WG. Effects on the electroencephalogram of certain drugs which influence nervous activity. Arch Intern Med 1937; 60:154-66.
- Halliburton JR, McCarthy EJ. Perioperative monitoring with the electroencephalogram and the bispectral index monitor. AANA J 2000;68(4):333-40.
- Rosow C, Manberg PJ. Bispectral Index Monitoring. Anesthesiology Clinics of North America. 2001;19;154-165.
- Sebel PS. Can we monitor depth of anesthesia?. IARS; Review course lectures 2001; 94-8.
- Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P. Awareness during anesthesia: a prespective case study. Lancet 2000;355:707-711.
ÍNDICE BIESPECTRAL COMO PREDICTOR INMEDIATO DE DAÑO NEUROLÓGICO SEVERO.